受講のお申し込み お申し込みの前にこちらをご確認下さい。 全日制コースお申し込みの流れ お申し込みの流れ：受講のお申し込み前に必ずお読み下さい→ お申し込みフォーム お申込スタイル必須 【名古屋校】通学スタイル 55万円【東京校】通学スタイル 60万円ライブ配信スタイル 50万円eラーニングスタイル 35万円 学習専任サポーターを希望する 受講開始予定日 【開講日】通学・ライブ配信 ： 5/7、 eラーニング ： 5/14 開講日その他希望日 希望の開始予定日 それぞれの受講形式で受講開始する予定日を、開講日以降でご記入下さい。 ※受講時期が未定の方は、秋ごろ 等でも結構です。 ファーマプロダクト受講歴 受講歴無し受講歴有り ■前年度全日制コース受講者 学籍番号 6桁の学籍番号を入力（半角数字） ※学籍番号を忘れた場合は、999999とご入力ください。 他予備校受講歴 受講歴無し110回対策 他予備校受講歴あり 予備校名 例）○○予備校 コース 例）○○コース お名前必須 例）合格 花子 お名前（フリガナ）必須 例）ゴウカク ハナコ（カタカナ） 性別必須 男性女性 生年月日必須 20072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日生 現住所必須 郵便番号 〒 - ※入力後、県名住所自動入力 例）899-7104 ※必ず半角数字でご入力ください。 住所 例）東京都新宿区高田馬場3-18-25 康洋ビル2F 電話番号 携帯電話 必須 - - 例）090-1234-5678 自宅 - - 例）03-1234-5678 ※ご自宅電話番号がない場合はお手数ですが携帯番号をもう一度ご入力ください ※ご入力いただいたメールアドレスへの連絡が届かないケースなど、緊急連絡用としてご記入ください。 ※必ず半角数字でご入力ください。 メールアドレス必須 例）example@example.com 出身大学名必須 エリアを選択 --地方を選択北海道地方東北地方関東地方北信越地方東海地方近畿地方中国・四国地方九州地方その他（海外など） 学校を選択 --大学を選択北海道大学北海道科学大学北海道医療大学その他 --大学を選択青森大学岩手医科大学東北医科薬科大学東北大学奥羽大学医療創生大学その他 --大学を選択東京大学明治薬科大学慶應義塾大学星薬科大学昭和大学北里大学東京薬科大学昭和薬科大学武蔵野大学千葉大学日本大学東邦大学東京理科大学帝京平成大学城西国際大学千葉科学大学城西大学日本薬科大学横浜薬科大学国際医療福祉大学高崎健康福祉大学帝京大学その他 --大学を選択新潟薬科大学富山大学金沢大学北陸大学その他 --大学を選択静岡県立大学名古屋市立大学名城大学愛知学院大学金城学院大学岐阜薬科大学鈴鹿医療科学大学その他 --大学を選択立命館大学京都薬科大学京都大学同志社女子大学大阪大学近畿大学摂南大学大阪医科薬科大学大阪大谷大学武庫川女子大学神戸薬科大学神戸学院大学兵庫医科大学姫路獨協大学その他 --大学を選択岡山大学就実大学福山大学広島大学広島国際大学安田女子大学徳島大学徳島文理大学徳島文理大学 香川薬学部松山大学その他 --大学を選択九州大学福岡大学第一薬科大学長崎大学長崎国際大学熊本大学崇城大学九州医療科学大学その他 ※上記 “エリアを選択” セレクタの選択地域に応じた大学名セレクタがこちらに表示されます。エリア及び大学名にて「その他」選択時には表示のテキストボックスに直接ご記入ください。 例）○○大学 卒業について 2031203020292028202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965年 123456789101112月 卒業（卒業見込） 卒業延期生 ←卒業延期生ならチェック 保護者様氏名必須 例）合格 太郎 保護者様氏名（フリガナ）必須 例）ゴウカク タロウ（カタカナ） 保護者様との同居 保護者と同居保護者と別居 保護者様住所 郵便番号 〒 - ※入力後、県名住所自動入力 例）899-7104 ※必ず半角数字でご入力ください。 住所 例）東京都新宿区高田馬場3-18-25 康洋ビル5F 保護者様電話番号 - - 例）03-1234-5678 ※必ず半角数字でご入力ください。 詳細書類の郵送先 現住所へ保護者住所へ 資料請求など 希望する方は、ご希望の項目にチェックを入れてください。 後日、詳しい資料を郵送いたします。 サポート 引っ越しサポート（名古屋校のみ） 資料請求 住居資料ローン資料 ※資料送付先を現住所と別の住所へ送付希望の方は、以下備考欄に送付先住所をご記入ください。 備考 ファーマプロダクトを申し込んでくれた理由（複数選択可）必須 講義(講師)が良かったSNS（LINEやInstagram）が良かったガイダンスが良かった短期講座が良かった大学教授からの紹介友人からの紹介価格が安かった立地が良かったその他 ※「その他」を選択された方は、下記理由の入力欄に詳しい理由をご記入下さい。 理由について、具体的に教えてください 例） ○○大学で受けた薬理の講座が良かった ××先生の講義や対応が良かった SNSでみた△△の動画が良かった □□（教授名、友人名）から紹介されてなど
