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    ■前年度全日制コース受講者
    学籍番号  6桁の学籍番号を入力(半角数字)

    ※学籍番号を忘れた場合は、999999とご入力ください。

    • 予備校名 例)○○予備校
    • コース  例)○○コース
    • 入学金(割引額)  例)100000 ※半角数字でご入力ください
    • ※「のりかえ割」、「他予備校・入学金割」の方は必ず入力してください。
    • ※「のりかえ割」は前年度他予備校の全日制コースに在籍していた方、「他予備校・入学金割」は既に108回対策 他予備校コースへにお申込みし、入学金をお支払済みの方が対象です。
    • ※「他予備校・入学金割」の方は入学金(割引額)を必ずご入力下さい。
    • ※証明できる書類の提出が必要です。
    必須 例)合格 花子
    必須 例)ゴウカク ハナコ(カタカナ)
    必須
    必須 日生
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    ※入力後、県名自動入力
    例)899-7104 ( “ - ” ハイフン無しも可)

    例)東京都新宿区高田馬場3-18-25 康洋ビル5F
    携帯電話 必須
    例)090-1234-5678 ( “ - ” ハイフン無しも可)
    自宅(任意)
    例)03-1234-5678 ( “ - ” ハイフン無しも可)
    • ※ご入力いただいたメールアドレスへの連絡が届かないケースなど、緊急連絡用としてご記入ください。
    • 必ず半角数字でご入力ください。
    必須 例)example@example.com
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    • ※大学名は上記プルダウンより選択頂く事により下記テキストボックスに自動挿入されます。
      大学名が見つからない場合は下記テキストボックスに直接ご入力下さい。

    例)○○大学

    卒業について

    卒業(卒業見込)

    ←卒業延期生ならチェック
    必須 例)合格 太郎
    必須 例)ゴウカク タロウ(カタカナ)
    ※入力後、県名自動入力
    例)899-7104 ( “ - ” ハイフン無しも可)

    例)東京都新宿区高田馬場3-18-25 康洋ビル5F
    例)03-1234-5678( “ - ” ハイフン無しも可)

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